Грешната задача няма правилен отговор

Вече няколко месеца се води дебатът за необходимостта от актуализация на консолидирания бюджет и в частност – този на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), но, за съжаление, той е политически, а не икономически. Това не е изненадващо, предвид продължаващата вече година и половина политическа нестабилност, изборите за европейски парламент през пролетта и предстоящите предсрочни парламентарни избори през есента на 2014 г. Продължителното празнословие обаче създава сериозно напрежение, както в обществото, така и в частния сектор, тъй като е крещяща демонстрация на стремежа за постигане на политическите цели – по-висока електорална подкрепа, на всяка цена.

Когато се говори за бюджета на НЗОК и разходите за здравеопазване, трябва да се имат предвид две неща:

1. Дефицитът за 2014 г. беше предизвестен;
2. За да ограничи преразхода на средства в болничната помощ, Министерски съвет приема Постановление 94 в края на април, с което налага твърди лимити върху разходите на болниците. С други думи отменя заплащането на тези преразходи, каквото имаше досега (в определени граници).
3. За първи път през 2014 г. към бюджета на Министерството на здравеопазването (МЗ) са включени още две разходни пера – Максимален размер на ангажиментите за разходи, които могат да бъдат поети през 2014 г., от 223,6 млн. лв. и Максимален размер на новите задължения за разходи, които могат да бъдат натрупани през 2014 г., от 217,3 млн. лв.

Имайки това предвид, трябва да са ясни следните неща:

1. След като дефицитът е предизвестен, а актуализацията на бюджета на НЗОК едва сега влиза в дневния ред на парламента, то дебатът около недостатъчните средства се използва за политически цели и не е насочен към решаването на проблемите в системата. Ако четирите политически сили в парламента наистина работеха в интерес на обществото и в частност – на пациентите и на дружествата в този сектор, нямаше да приемат пробит бюджет на НЗОК в края на миналата година. Ако пък са допуснали грешка тогава, то можеха да се вземат мерки за подобряване работата на касата и/или за актуализиране на бюджета ѝ още през второто тримесечие на годината, когато проблемите вече бяха очевидни.
2. Вместо да вземат адекватни мерки за стабилизиране на системата, управляващите просто отлагат неплатежоспособността на НЗОК с приемането на твърдите разходни тавани на болниците през април. Това със сигурност облекчава бюджета на касата, но не е дисциплинираща мярка, която да ограничи разходите на болниците. Болниците могат да продължат да влизат в преразходи по обективни или други причини, а след това връщат топката към НЗОК – тя не плаща, следователно ще трябва да връщаме пациенти и/или да не плащаме на доставчици. По този начин проблемът се прехвърля от НЗОК към пациентите и доставчиците, а след „малко” социално напрежение – обратно в касата.
3. Гласуваните в бюджета на МЗ за 2014 г. максимални размери на ангажименти и задължения за разходи могат да облекчи проблемите с необходимото допълнително финансиране на НЗОК, стига да има воля за това. Ако тези ангажименти и задължения не бъдат реализирани, т.е. при наличие на икономии, тези средства могат да се използват както за отпускане на гаранции на болниците, така и за директен държавен трансфер към бюджета на НЗОК, като по този начин консолидираната бюджетна цел остава непроменена. Вместо да се обсъждат подобни възможности, дебатът е фокусиран към увеличаване на бюджетния дефицит и емисия на нов дълг.

В дебатите около актуализацията на бюджета на НЗОК доминират емоциите над обективните аргументи. Изглежда много хора, включително политици, са забравили, че НЗОК трябваше да работи с приходи от здравни осигуровки в размер на 6% от брутната заплата на работещите. Това са близо 455 млн. лв. по-малко приходи спрямо сегашните. Осигурителната вноска беше увеличена от началото на 2009 г. на 8% с уговорката, че 2 пр.п. от вноската се трупат като резерв на НЗОК и след достигане на определен размер, ще бъдат използвани за създаване на частни здравни вноски в частни здравни фондове. Тази идея се провали след като в края на 2010 г. резервът на НЗОК от допълнителните вноски беше национализиран и изхарчен без яснота за предназначението му. Това стана възможно с уговорката, че от 2011 г. НЗОК няма да трупа излишъци, т.е. да заделя тези 2 пр.п., а всички приходи, а съответно и разходи на НЗОК, се увеличават с тези допълнителни приходи. По този начин разходите на касата се увеличават от малко над 2 млрд. лв. през 2010 г. на 2,63 млрд. лв. през 2011 г. През 2014 г. разходите на НЗОК са в размер на 2,8 млрд. лв.

Увеличението на разходите е силно озадачаващо на фона на постоянно свиващото се население. Застаряващото население в страната често се използва за обяснение на разминаването между броя на населението и хоспитализациите, но докато хората на 65 и повече години се увеличават с около 5%, постъпилите в болница в тази възрастова група се увеличават 3 пъти по-бързо. Това означава, че или качеството на здравеопазването се понижава, което налага повторни лечения, или се манипулират данните с цел източване на НЗОК, или комбинация от двете.

Таблица: Население и постъпили в болница по възрастови групи

Източник: НЦОЗА, НСИ, собствени изчисления

На този фон дебатът, който трябва да се води в момента, не е дали е необходима актуализация на бюджета на НЗОК, каквато неминуемо трябва да има, а как да се стабилизира системата, така че касата да не запише трети пореден дефицит през 2015 г. Актуализацията е неизбежна, тъй като не бива да се наказват пациенти, като се ограничава достъпът им до здравни услуги, или компании в сектора, като се бавят плащания към тях. Те не носят никаква вина за това, че държавната здравноосигурителна система се управлява неефективно и средствата в нея никога не достигат. Единственият въпрос пред увеличаването на бюджета на НЗОК е дали допълнителните средства да бъдат осигурени от държавния бюджет чрез икономии или да бъде емитиран нов дълг, което ще влоши фискалната позиция. Първият вариант изглежда по-добър предвид целта за намаляване на бюджетните дефицити, политическата нестабилност в страната и изключително негативния сигнал, който изпраща увеличаването на дефицита.

По-големият проблем е свързан с приемането на мерки, за да се стабилизира системата. Голяма част от пречките пред нормалното функциониране на здравноосигурителната система бяха откроени в скорошен анализ на НЗОК, като сред най-наболелите са:

• Невъзможност на НЗОК да се договаря със стратегически партньори – тези, които дават най-добро качество на медицинските услуги и гарантират пълна равнопоставеност, своевременност и безопасност за пациентите;
• Заплащането на извършената дейност от болничните лечебни заведения не е обвързано с резултатите от лечението;
• Нормативната уредба не дава възможност за осъществяването на реален обществен контрол върху разпределението и разходването на средствата за здравеопазване;
• Ниска ефективност на системата на финансиране – непрекъснато повишаващи се разходи за здравеопазване на фона на все повече влошаващи се показатели за здраве.

Решенията трябва да се търсят в същата посока – конкуренция, обективни критерии за финансиране на здравните дейности, повече прозрачност и възможност за контрол от страна на обществото, включително чрез личен избор. Необходима е единствено воля – както политическа, така и обществена.