19-07-2019

Здравна реформа – принципи за демонополизация

Едно от любимите занимания на правителството, изглежда, е симулирането на дейност – хем прави реформи, хем ситуацията си остава същата, което единствено бетонира статуквото. Това е усещането от представената през изминалата седмица нова идея на Министерството на здравеопазването (МЗ) за реформа в сектора. В края на миналия септември от министерството предлагат запазване на настоящия модел и „наливане“ на повече пари в системата чрез задължителна здравна застраховка. В средата на юли предложението е коренно различно – запазване на настоящата здравна вноска от 8% върху доходите и пълна демонополизация на системата. Същевременно в последното предложение не са засегнати основни принципи, липсата на които увеличават риска от нова реформа, след която нещата остават същите.

Като оставим настрана липсата на последователност в предложенията, идеята за демонополизация на здравноосигурителната система е повече от добра. На база на преглед на най-добрите практики от ЕС и света може да се направи заключението, че качеството на здравните услуги и удовлетвореността от тях са правопропорционално свързани с наличието на конкуренция в сектора и възможността здравноосигуреното[1] лице да избере своето застрахователно дружество и доставчик на медицински стоки и услуги. Разбира се, не по-маловажно от самата демонополизация е начинът, по който тя се прави. Затова се спираме на някои от основните предпоставки за успешно провеждане на реформата:

1. Изготвяне на ясно дефиниран основен здравен пакет от стоки и услуги, които се покриват от задължителното здравно осигуряване. Това следва да стане на база на ясна и обективна методология, за да се намали риска от популисткото увеличаване на обхвата на този пакет, каквото се наблюдава в България през годините.

2. Създаване на реална конкуренция между застрахователните фондове. Настоящото предложение на МЗ предвижда частните застрахователни фондове да се конкурират с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за основния пакет от здравни дейности. Това няма да създаде конкуренция по поне две причини:

Може да се очаква, че първоначално малко хора ще изберат частен застрахователен фонд, а основната част от осигурените ще останат в НЗОК. С Методика за извършване на проучване и определяне на пазарното положение на предприятията на съответния пазар на Комисията за защита на конкуренцията са приети два показателя за определяне нивото на конкуренция на даден пазар – Индекс на Херфиндал-Хиршман и относителен дял на най-големите участници в пазара. За да се приеме пазарът за сравнително конкурентен, трябва да навлязат поне пет частни застрахователни фонда със средно по 1 млн. осигурени лица. Дори и да навлязат шест частни застрахователни фонда със средно по 1 млн. осигурени лица обаче, пазарът остава средно конкурентен и със средно ниво на концентрация. Това, обясняват от КЗК, може да доведе до установяване или засилване на господстващо положение, в резултат на което да се създаде възможност за възпрепятстване или нарушаване на конкуренцията. Достатъчно е да се види какво се случва на свободния пазар на електрическа енергия, на който три държавни дружества осигуряват около 85% от търгуваните количества.
Дори и нивото на конкуренция да е сравнително добро, основната част от медицинските дейности в България продължава да се предоставя от държавни, областни и общински лечебни заведения. Т.е. след евентуална реформа държавната НЗОК ще договаря условия с друга държавна структура, което неминуемо ще ѝ осигурява по-добри условия в сравнение с частните застрахователни фондове.

За да се избегнат тези, а и ред други проблеми, конкуренцията при осигуряването трябва да е изцяло между частни застрахователни фондове. Това може да става като се прехвърлят всички дейности от основния здравен пакет или чрез постепенно прехвърляне в рамките на някакъв фиксиран период, например три или пет години. По сходен начин протича и реформата след създаването на НЗОК – първоначално за финансиране от нея се прехвърлят определени дейности, а останалите продължават да се финансират от общинските и държавния бюджети. Постепенно основната част от публичното финансиране на системата се прехвърля към касата.

3. Създаване на два допълнителни фонда – такъв за управление на риска и гаранционен. Целта на първия е да премахне създаването на изкуствени бариери за здравно осигурените лица при избора на застрахователен фонд в резултат на селективно записване (т.нар. cherry picking). Това става чрез диференцирани финансови трансфери към застрахователните фондове, които се изчисляват както на база на записаните в тях осигурени лица, така и на база техния рисков профил[2]. Целта на втория фонд е да гарантира здравноосигурителните права на лицата в случай на неплатежоспособност на избрания от тях фонд.

4. Изграждане на цялостна информационна система. От една страна, целта ѝ е да осигури прозрачност и възможност за контрол на работата на здравната система. От друга страна, тя следва да създаде възможност на осигурените лица да направят информиран избор за предлаганите от застрахователите и лечебните заведения услуги на база на прозрачна и сравнима информация. Информационната система следва да включва:

лична електронна здравна карта, електронна рецепта, и др.;
унифицирана и сравнителна информация относно предлаганите от застрахователните компании цени и услуги;
унифицирана и сравнителна информация относно качеството на предоставяните здравни услуги, както и удовлетвореността на пациентите от тях.

Предвид липсата на детайлна и навременна информация за работата на здравния сектор в България на този етап могат единствено да се скицират общите характеристики на бъдещата система и да се очертае пътят към реформа в сектора. Министерството на здравеопазването се ангажира с остойностяване на основния пакет от здравни дейности до края на годината. Едва след това може да започне реалната работа по предлагане на модел, стъпки, механизми, срокове и т.н. за бъдещото реформиране на сектора, докато на този етап може да се зададе само посоката. Въпреки конкретните данни обаче съществуват основни принципи, като гореизброените, чиято липса или нарушаване може да осуети и най-добрата идея за реформа.

[1] Въпреки че дружествата в България, които предоставят услугата, са застрахователни по своето естество, услугата е здравно осигуряване, тъй като има солидарен характер под формата на фонд за изравняване на риска.

[2] Корекцията за риска се извършва на база на различни показатели като здравно състояние, пол, възраст, вид работа, хронични заболявания и т.н. и може да бъде както положителна, така и отрицателна.