Преглед на стопанската политика ISSN 1313 - 0544

Бюджетът на НЗОК и данък “вредни храни”

Автор: "КС2" и "denkstatt България" / 04.09.2015
Оцени тази статия:

През месец септември се очаква изготвянето и публикуването от министерството на здравеопазването на проектозакон за данък върху вредните храни. В тази връзка ИПИ вече публикува няколко коментара на външни автори по въпроса. По-долу препечатваме част от работния доклад на КС2и denkstatt България „Обществено-икономически въздействия на предлаганите нови видове данъци върху някои храни”, която третира фискалните измерения от новия данък.

 

Независимо от това дали предложения данък „вредни храни” би имал въздействие върху начина на хранене и здравословното състояние, той има фискални цели.

Прецедент с подобна цел българското законодателство са отчисленията за превенция на заболявания от акцизи върху вино, алкохолни напитки и тютюневи изделия. За това как се изразходват тези средства и как това влияе върху качеството на профилактиката и леченията на съответните заболявания няма публични отчети нито от МЗ, нито от което и да е от неговите поделения. Потреблението и при двете групи стоки у нас расте – може би поради ръста на реалните доходи на домакинствата.  Положителните промени в това потребление са по-скоро резултат от промени в начина на живот, модата и нарастването на доходите, а не са следствие от данъците.

Дали те биха били изпълними или не зависи от общия характер на финансирането на здравеопазването, преди всичко НЗОК, разпределението на новопостъпилите приходи по съответните пера за въздействие върху болестите, които будят тревога. 

Засега замисълът е изказан от министъра на здравеопазването по следния начин: „Става въпрос за храни с доказано вредности като сол, захар, кофеин. Тези храни по предвидения проектозакон трябва да бъдат обложени с допълнителен акциз. Предвижданията са, че това ще доведе до приход от 150 и 200 млн. лв., които ще влязат в профилактика, в превенция.  Основата е наистина тези продукти, които нашите деца най-често ползват, да бъдат маркирани по специфичен начин и да има публична яснота за това, че са вредни. Когато има ясен знак, че това е вредно, то някак си получаваме и възпитанието да не го купуваме, защото го пише".[1]

Структура и начин на финансиране

Най-общо казано, пътеките не са пера от бюджета на НЗОК или не точно, перата са всъщност направления (здравноосигурителни плащания за първична извънболнична медицинска помощ, здравноосигурителни плащания за медико-диагностична дейност, здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ, здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели и т.н).  Клиничните заведения заявяват „x“ бюджет, после чрез пътеките те усвояват тези средства и съответно трябва да се равнят с него, т.е. да се вместят в него.

Клиничните пътеки не присъстват в счетоводния „баланс“ на системата на равнище бюджет на НЗОК във вида, в който той се приема от законодателното събрание,  но са в балансите на клиничните заведения. Ако не се равнят и са на дефицит (по-често) се търсят други канали за до-финансиране (общински и национален бюджет), като дефицитите на НЗОК не влизат в това число. На годишна база централизирано се определят цените на пътеките. МЗ не заплаща дейността на лечебното заведение по клинични пътеки, финансирана НЗОК или дружествата за доброволно здравно осигуряване или от пациента. Пациентите по клинични пътеки, за които лечебното заведение няма сключен договор с НЗОК, се насочват към други лечебни заведения, които имат сключен договор по съответната клинична пътека.

Наредба 40 на МЗ, която определя клиничните пътеки по заболявания, от приемането ѝ през 2004 г. се променя между два и три пъти на година, а бюджетите на НЗОК се актуализират след 2011 г. поне веднъж, за да се финансират дефицити. В общ достъп не могат да бъдат намерени разпределения на финансиранията от НЗОК по клинични пътеки. Тази наредба е с обем над 350 страници, но ориентацията в нея не помага да се проследят разходите по клинични пътеки общо за страната или пък по клинични заведения. Другият базов документ на бюджетирането, годишният Национален рамков договор (НРД) за медицинските дейности, е средно 60-70 страници с повече от 20 приложения. Известна ориентация в бюджетирането на лечението на различни болести дава друг документ - „Списък на най-ниска предложена цена по групи медицински изделия, заплащани в условията на болничната медицинска помощ“.

Обвързване на цели и бюджетни разпределения 

Практически е невъзможно да се разкрие на национално ниво какви са разходите за профилактика, които би трябвало да бъдат финансирани с новия данък (каквато е идеята на министъра). Отделни проследявания на ниво болнично заведение  по видове заболявания (в търсене на връзка пътека/заболяване – финансов резултат) има, но статистика кои пера/пътеки/заболявания генерират дефицитите в системата като цяло не се открива.  И то е обяснимо именно защото липсата на връзка между тях е заложена в начина и философията финансиране и функциониране на системата, което се отразява счетоводно в самото ежегодно бюджетиране. Това е видно и в заключенията на д-р Христо Хинков и съавтори, които анализират финансовото управление на отделната болница, но регистрират акуратно дефектите, валидни за цялата система. Тук става дума за следното:

  • „Остойностяването на клиничните пътеки е недобре балансирано, около две трети от клиничните пътеки генерират дефицити, част от тях значителни, а останалата една трета генерира излишъци, част от тях също немалки. В рамките на една голяма болница с многостранна дейност дефицитите и излишъците частично се балансират, защото средствата, спестени по определени клинични пътеки, може да се използват за дофинансирането на други.
  • Клиничните пътеки имат фиксирани цени и не отчитат разходи, които може да възникнат в хода на заболяването и не са описани в пътеката.
  • Невъзможността да се отчитат разходи по две или повече съпътстващи заболявания или усложнения принуждават болниците да поемат тези разходи от собствения си бюджет.“[2]

 

В същия анализ са проследени няколко заболявания, от които, със всички уговорки и условности за причините и съпътстващите фактори, клинична пътека „Исхемичен инсулт без тромболиза” би бил най-близкия кандидат-потребител на постъпления от данъка. „Цената, която НЗОК заплаща по тази пътека през 2009 г., е 693 лв., което е с 63 лв. повече от предходната година. Себестойността на пътеката в конкретната болница е 673,7 лв., т.е. пътеката е „печеливша“ за болницата. При анализа на тази пътека се оказва, че за тригодишен период само от леко увеличение на цената на пътеката през 2009 г. в края на годината и леко намаление на броя преминали болни (който общо взето варира в малки граници от 995 през 2007 г. до 906 през 2009 г.), болницата излиза на печалба с 17 513 лв.

 

Графика 2: Динамика на цените и разходите на една примерна клинична пътека  

Източник: Хр. Христов и съавтори.

 

При тази извадка се наблюдава и следното:

  • Цена на пътеката по НЗОК надвишава себестойността за болничното заведение, което неминуемо води до повишаване на себестойността, докато тя „догони“ централно определената цената на пътеката;
  • Пътеките като средство и метод на финансиране са нечувствителни към броя пациенти, което прави балансирането на болничните бюджети изключително волатилно и податливо на всички рискове, свързани с планирането (малки флуктуации водят до големи изкривявания) и такива, които не могат да се предвидят, но оказват влияние върху броя на страдащите от това заболяване;
  • Пътеките  като средство на финансиране са изключително ригидни и по отношение на спецификата и отклоненията на всеки отделен случай и пациент, в което централизираното и следователно унифициране/стандартизиране не помага на клиничните заведения в анализа на (собствените) разходи и прогнозирането на бюджетите.

И в момента не е ясна връзката заболявания – пътеки/пера/дефицити/бюджет НЗОК/бюджет на клинични заведения. Не е ясно как изложените като идейна мотивация основания на проекто-данъка „вредни храни“ ще подпомогнат/“дотират“ борбата със някои (не определени, а някои) заболявания, които биха могли да имат някаква връзка със съответните храни (медицински погледнато еднозначност и/или пряка връзка на клиничната картина при дадено заболяване трудно се установява и по-скоро не се търси, а се третира като съпътстващи фактори). С други думи яснота няма как и какво данък вредни храни ще „захранва“ – как чрез пътеки (и ако да, чрез кои) тези постъпления ще се усвояват и използват, щом липсва механизъм за целево преразпределение по географски и/или демографски критерии или специализация на клиничните заведения в лечението на такива чрез клиничните пътеки. Може би става дума за друга методология, непозната засега в практиката на/и бюджетите на НЗОК и болниците, но и това не става  ясно.

 

 


[1] Цит по: Здравното министерство очаква около 200 млн. лв. от данък вредни храни. Медиапул, 30 май 2015 г., на http://www.mediapool.bg/zdravnoto-ministerstvo-ochakva-okolo-200-mln-lv-ot-danak-vredni-hrani-news234731.html .

[2] Христо Хинков, Боян Захариев, Светлана Аврамова - Анализ на приходи и разходи по клинични пътеки в областна многопрофилна болница, София, ИОО, 2011, на: http://www.osi.bg/cyeds/downloads/MBAL_brief.pdf